안전인증(KC) 신청서

[별지 제4호서식] (앞 쪽)

안전인증신청서(결과통지서 겸용)

처리기간

45일 (별표 1 제5호의 안전인증대상공산품은 90일)

신청인

①상 호(명 칭)

②사업자등록번호

③성 명(대표자)

④주민등록번호

⑤공장명 및 소재지

⑥전화번호

⑦팩스번호

대리인

⑧성 명 (주민등록번호)

( )

⑨전화번호

⑩주 소

⑪인증대상공산품

인 증 신 청 내 용

⑫공산품명

⑬품목분류 번호(HS)

⑭규격

⑮모델명

제조국

제조 업체명

인 증 희망일

인 증 희망장소

｢품질경영 및 공산품안전관리법 시행규칙｣ 제8조제2항에 따라 안전인증을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 000000000000000 귀하

인 증 결 과

①판 정

불합격

②불합격사유

항 목

기준치

결과치

③비 고

귀하가 년 월 일자로 신청한 안전인증 결과에 대하여 위와 같이 판정되었음을 ｢품질경영 및 공산품안전관리법 시행규칙｣ 제8조제3항 또는 제9조제2항에 따라 통지합니다. 년 월 일 00000000000000000000000 (인)

신청인 제출서류

수 수 료

1. 사업자등록증 사본 1부 2. 제품의 설명서(사진을 포함합니다) 1부 2의2. 기계설계 및 전기회로 제작도면 등 기술 관련 서류(별표 15호의 안전인증대상공산품에 대한 신청만 해당됩니다) 1부 3. 대리인임을 입증하는 서류(대리인에 의한 신청만해당됩니다) 1부

｢품질경영 및 공산품안전관리법 시행규칙｣ 제32조제1항에 따른 수수료

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

제품의 설명서

업 체 명
모 델 명
제품사양 (재질, 특징 등)
<1. 제품사진>