보상금 및 배상금 지급신청서
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신 청 인 |
본 적 |
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주 소 |
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성 명 |
(한 자) |
주민등록번호 |
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소속부서 |
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직 급 |
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사 고 개 요 |
발생일시 |
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발생장소 |
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사고경위 |
* 별첨할 수 있음 | |||
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보상 및 배상신청 내역 및 금액 |
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기 타
참 고 사 항 |
* 별첨할 수 있음
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년 월 일
신 청 인 : ?
○ ○ 주식회사 보상․배상위원회 귀중
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