검사신청서 (위험한 기계.기구.설비)

[별지 제1호 서식]

□설 계 □수입품설계 □완성 □성능(제작완료후 출고)									처 리 기 간
			검 사 신 청 서						15 / 30일(수입품)
신 청 인	사 업 장 명			산재성립번호 (사업자등록번호) 업 태 / 종 목			건설/건설기계임대
	소 재 지	(전화번호) (FAX번호)
	대표자성명			주민등록번호
검사대상품명				용 량			10 TON
형 식 번 호		220HC		기계(관리)번호
제 조 수 량		1대		검 사 희 망 일			2001 년 7 월 20 일
제조지/소재지
설치사업장/소재지		사업장명 : 경기도 아파트 현장 사 업 주 : 소 재 지 : 주민등록번호 : 산재성립번호 : Tel)
산업안전보건법 제 34조 및 유해 ․위험한 기계 ․기구 및 설비 등의 검사규정 □ 제 5조 제1항의 규정에 의하여 □ 설계검사 (□수입품)를 신청합니다. □ 제 11조 제1항 □ 완성 □ 제 17조 제2항 □ 성능 2 0 0 1 년 7 월 10 일 신청인 (인 또는 서명) 한국산업안전공단 수원안전기술지도원장 귀하
첨부서류 : 뒷면참조 ※설치사업장 산재성립번호, 기계번호 및 전화번호를 기입 (성능․완성검사)					수 수 료
					노동부장관이 따로 정하여 고시하는 수수료 참조